鼎冠优配 2025年医保商保“双目录”发布！19种药品入首版商保创新药目录，5款“明星抗癌药”均在内

专题：新浪健康保险研究院

　　来源：中国医疗保险

　　12月7日，2025创新药高质量发展大会在广州召开，大会发布了2025年国家医保药品目录及首版商保创新药目录。据了解，2025年医保药品目录是国家医保局成立以来的第8次调整，包括今年在内累计调入949种新的药品，医保基金为协议期内的谈判药品支出超过4600亿元，拉动销售超过6000亿元。本次目录调整新增114种药品，有50种是一类创新药，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高。19种药品纳入首版商保创新药目录。

　　此次调整后，国家医保药品目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。上述目录自2026年1月1日起实施。

　　2025年国家医保药品目录纳入了一些弥补基本医保保障空白的药品，如三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用药；朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受的地中海贫血症等罕见病用药；糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病等慢性病用药。

　　备受关注的是，纳入首版商保创新药目录的19种药品中，既有5款CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有阿尔茨海默病治疗药品等。

　　首版商保创新药目录纳入19种药品，5款明星抗癌药CAR-T均进入

　　一年一度的医保谈判始终牵动中国医药行业的神经，今年最大的亮点便是商保创新药目录，这也是我国首次设立。根据此前公布的数据，今年商保创新药目录申报信息共有141份，涉及药品通用名141个，121个通过形式审查，其中同时申报基本医保目录和商保创新药目录的有79个。11月4日国家医保局发文称，今年的“国谈”中参与商保创新药目录价格协商的药品有24个。

　　12月7日，国家医保局公布了首版商保创新药目录的相关情况。其中，纳入首版商保创新药目录的19种药品中，不仅备受市场高度关注的5款CAR-T品种全部进入目录，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，以及阿尔茨海默病治疗药品等。

　　此次商保创新药目录突出体现了三个特点：一是体现支持创新的导向，纳入目录的药品均是近年来医药技术进步的优秀成果，包括了CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物；二是体现对重点领域的关注，既有阿尔兹海默症等适应人口老龄化趋势的药品，也有戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药；三是体现了基本医保与商业保险的保障边界，基本医保坚持“保基本”定位，主要考虑安全可靠、疗效确切、靶点机理比较成熟的药品，商保则更偏重于创新、前沿的药物。

　　国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，商保创新药目录内的药品，虽然医保不予报销，但对于商保创新药目录药品给予“三除外”支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。

　　“我们注意到此次发布的商保创新药目录覆盖了多个专科领域，而且几乎都是进入治疗指南一线和二线的用药，这些药物已经在临床验证中被证明非常有效。其次，目录中还纳入了多款罕见病治疗药物。”广州医科大学附属第一医院院长黄锦坤表示，一些过去国内无法生产、甚至难以研发的产品，如今也得到了有效替代，为患者带来了新的治疗希望。

　　与国家基本医保目录“保基本”的定位不同的是，商保创新药目录主要聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品，包括高价肿瘤创新药（如CAR-T疗法）、基因治疗药物、部分罕见病特效药等。

　　“商保创新药目录的发布开启了一个划时代的意义，意味着我国医疗保障体系正从单目录向双目录进行转变。”武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长、董辅礽讲席教授王健感慨道。

　　商保+医保“双轮驱动”，对医院、患者、企业影响几何？

　　市场翘首以盼的商保创新药目录，对医院、患者和医药企业均产生了深远影响，正在重塑中国医药生态的多方协作格局。

　　黄锦坤认为，对于医院来说将会受到两方面的影响。“一方面，创新药研发的许多工作需要医院全程参与，甚至可以由医院来发起许多临床研究。通过这些研究可以提升医院的学科影响力，促进整个医院学科的建设和发展。另一方面，创新药的研发是基于临床发现的的真实需求与问题，可以优化诊疗路径、提升治疗效果，从而更好地回馈临床与患者。这不仅有助于解决长期存在的临床难题，也显著提升了整体医疗质量与患者就医体验。”

　　“通常来说，我们很难找到各方共赢的一个局面，但是今天的商保创新药目录发布让我们看到了这种可能性。”王健认为，商保创新药目录的发布对医院、患者和药企都带来了积极影响。

　　从患者的角度上来说，商保创新药目录极大地增加了患者对创新药的可及性，通过纳入商保覆盖范围，不仅减轻了患者的自费负担，还使他们能够更早接触到最新获批的创新药品。从医院端来说，商保创新药目录在一定程度上弥补了基本医保“保基本”所不能覆盖的一些高值的、大额的创新药，医院用药的选择性更多了。

　　救命药、抗体药、罕见病用药以及涉及健康管理的慢性病用药等，商保创新药目录当中都有覆盖。对于药企来说，药品通过被纳入到整个保障体系，以此可以来盘活他们的现金流。另外，通过目录的发布，企业能更多的接触到相关数据，如基于各地疾病谱特征、流行病学数据，来进行一些差异化的研发布局。

　　总体而言，各方对于商保创新药目录的期待不尽相同。企业希望借助承诺折扣，推动更多省份的“惠民保”产品将目录内创新药纳入保障范围，从而扩大商保支付覆盖，提升药品的市场渗透率；医院期待通过深度参与创新药的研发与应用，不仅推动重点学科建设、提升科研与临床能力，还能优化诊疗路径、改善治疗效果，从而整体提升医疗服务质量和学术影响力；患者希望可以增加创新药可及性和可负担性，疏通用药的“最后一公里”；商保公司可能更关注如何在引入高值创新药的同时有效管控赔付风险，提升资金使用效率。

　　利好创新药高质量发展，医保真支持创新、支持真创新、支持差异化创新

　　发展创新药关系医药产业发展，关系人民健康福祉。2024年《政府工作报告》首次提及“创新药”，将创新药列为积极培育的新兴产业之一，当年6月国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》也多次提及“创新药”；同年7月5日，国务院常务会议审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》。会议指出，要全链条强化政策保障，统筹用好价格管理、医保支付、商业保险、药品配备使用、投融资等政策，优化审评审批和医疗机构考核机制，合力助推创新药突破发展。

　　2025年6月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发了《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出了加强对创新药研发支持、支持创新药进入医保目录和商业健康保险创新药品目录、鼓励创新药临床应用、提高创新药多元支付能力、强化组织保障等5方面16条举措，为支持创新药高质量发展提供积极助力。

　　可以看到，创新药的发展持续受到政策关注与市场瞩目。尽管目前纳入商保创新药目录的药品大多还比较少，但随着医保支持创新药的政策红利持续释放，纳入目录的创新药有望快速提升，患者有望持续受益，相关创新药企也随之迎来增长。

　　“前几年国家基本没有提及对创新药的扶持，近几年政策扶持力度明显加强，并且出台的扶持政策频度也大幅提升。此外，国家医保局也一直强调真支持创新、支持真创新以及支持差异化创新，旨在构建全链条、多维度的支持体系，推动创新药高质量发展。‌从发布的第一批商保创新药目录的产品来看，恰恰体现了对创新的支持。”不过，黄锦坤还认为，中国的医药企业不能够只关注国内市场，还需要关注国际市场，通过创新药的研发使中国的医药走向国际。

　　今年1月份，国家医保局指导广西依托中国-东盟医药区域集采平台，积极促进国产药品、医用耗材进入东盟国家。同时，创新建立国内外购药便捷服务通道，标志着医药集采领域的跨境交流合作迈出实质性一步。

　　今年12月，由国家医保局与北京市人民政府联合主办的中国药品价格登记系统发布仪式在北京举行，国家医保局借鉴国际做法，发起建设中国药品价格登记系统对推动医药高质量发展以及药品出海具有深远影响和重要意义。

　　在今年7月分召开的国家医保局“支持创新药高质量发展的若干措施”新闻发布会上，国家医保局相关负责人表示，要提供价格支持，助力创新药出海。为支持创新药海外上市，借鉴国际做法，按照企业自愿的原则实行谈判价格保密，对于商保创新药目录药品将探索更加严格的价格保密机制。“未来，国家医保局将采取更加有效的措施，在价格方面为创新药‘走出去’提供更多支持。”